Título: Ensaio Clínico duplo cego, randomizado, para avaliar os resultados do tratamento isoterápico do tabagismo, em voluntários adultos tabagistas da cidade de São Paulo.
Co-autores: BIGNARDI, FAC; DÈCOURT, I; GARBI, SM; GUTIERREZ, M; HUBNER, V; MIGLIOLI, JR; OLIVEIRA, A; RAMOS, MFP; RIMOLI, MF .
Instituição: NEPH – Núcleo de Estudos e Pesquisas em Homeopatia - UNIFESP
Delineamento: Ensaio clínico visando o tratamento isoterápico do tabagismo.
Objetivos: testar a eficácia da isoterapia no tratamento do tabagismo.
Resumo: O aumento do uso de substâncias psicoativas nas últimas décadas em nosso meio, especialmente, entre crianças e adolescentes, vem sendo cada vez mais alvo de preocupação dos órgãos responsáveis pela saúde pública. Os procedimentos na abordagem do problema devem basear-se nas evidências científicas disponíveis e nas revisões sistemáticas da literatura, deixando aberta, portanto, a possibilidade de aplicação de métodos não convencionais de tratamento dessas doenças, desde que baseados em evidências científicas e na revisão bibliográfica. Neste sentido, o NEPH elaborou e conduziu uma pesquisa com o uso da isoterapia para o tratamento do tabagismo, visando a desintoxicação e eliminação dos sintomas causados pela dependência de nicotina. Os autores descrevem a metodologia utilizada e avaliam os resultados de ensaio clínico duplo cego, randomizado, com a utilização de três isoterápicos diferentes, em voluntários adultos tabagistas da cidade de São Paulo. Foi realizado, inicialmente, um estudo piloto duplo cego, randomizado, com o uso de Nicotine dinamizada, por um período de 2 meses, em voluntários adultos tabagistas da população geral da cidade de São Paulo; a seguir, foi realizado estudo clínico duplo cego, randomizado, com a utilização de três isoterápicos diferentes, em voluntários adultos tabagistas de uma empresa da cidade de São Paulo. Os autores também discutem os resultados do tratamento de tabagistas por um período de 18 meses, com Nicotine dinamizada, em um grupo de voluntários adultos que participaram anteriormente do ensaio piloto.
I. Introdução
O consumo de álcool, tabaco e outras drogas está presente em todos os países do mundo, e as complicações clínicas e sociais, incluindo o aumento da violência, causadas pelo consumo dessas substâncias são bem conhecidas atualmente. Por esse motivo, o aumento do uso de substâncias psicoativas nas últimas décadas em nosso meio, especialmente, entre crianças e adolescentes, vem sendo cada vez mais alvo de preocupação dos órgãos responsáveis pela saúde pública, educação e assistência social, bem como de toda sociedade brasileira.
As pesquisas na área da Psiquiatria, da Psicologia Experimental e da Neurobiologia, tentam identificar os elementos psico-biológicos que contribuem para alterar o equilíbrio dos mecanismos do prazer, dando origem à drogadição que, ligada a alterações na estrutura e funções cerebrais, se caracteriza como uma doença cerebral (1).
A discussão sobre drogas psicoativas inevitavelmente desemboca na questão da dependência e se essa dependência é física e/ou psicológica. Os sintomas físicos que surgem quando o usuário pára de consumir a droga (síndrome de abstinência), caracterizam a dependência física. A dependência química, caracterizada pela busca e consumo compulsivo da droga, é um distúrbio crônico e recorrente; as recaídas da drogadição são a norma e raramente ocorre abstinência definitiva após uma única tentativa de tratamento.
Considera-se um bom resultado terapêutico a redução do consumo da droga, intercalada com longos períodos de abstinência. Muitos acham que este seja um padrão razoável de sucesso terapêutico, tal como em outras doenças crônicas, quer dizer, apenas o controle da doença sem a sua cura definitiva. Devemos ainda considerar num projeto deste tipo, que o usuário de drogas muitas vezes não o é de uma droga apenas, senão de várias que se reforçam; daí a necessidade de se trabalhar com o conceito de poliabuso (1).
Inicialmente, o uso de drogas é voluntário, mas com o uso prolongado algo parece sensibilizar o cérebro e o indivíduo entra em estado de dependência química. Por outro lado, o tratamento com preparações não moleculares parece atuar dessensibilizando o organismo às substâncias tóxicas. Os procedimentos na abordagem do problema devem basear-se nas evidências científicas disponíveis e nas revisões sistemáticas da literatura, deixando aberta, portanto, a possibilidade de aplicação de métodos não convencionais de tratamento.
Além do tratamento com medicamentos, o formulário social mais freqüentemente recomendado no tratamento do paciente adicto ambulatorial é o programa das doze etapas; tais programas são combinados freqüentemente com psicoterapia como nos alcoólicos anônimos (AA) ou nos narcóticos anônimos (NA). Entretanto, nosso trabalho estará focado apenas no tratamento medicamentoso.
O CREMESP – Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo - e a AMB – Associação Médica Brasileira – desenvolveram com a colaboração de especialistas de várias instituições médicas e de pesquisas na área, as diretrizes para o atendimento e tratamento das doenças causadas por drogas psicoativas, um importante instrumento de referência para o desenvolvimento de um trabalho terapêutico nessa área (10), norteando parte deste trabalho.
O tabagismo ativo e passivo constitui-se atualmente em um dos mais graves problemas mundiais de Saúde Pública e individual; o consumo diário de cigarros atinge cerca de 20% da população paulista. O uso do tabaco é capaz de provocar dependência decorrente da ação da nicotina. Estima-se que 60% dos que fumam por mais de 6 semanas, deverão continuar a fumar por mais 30 anos e que 30 a 50% das pessoas que iniciam o uso do tabaco tornam-se dependentes (10).
II. Justificativa para a Isoterapia com Ultradiluições
A Isoterapia (terapêutica que utiliza o princípio da igualdade) tem inúmeras aplicações tanto na medicina convencional (por ex.: as vacinas), como no tratamento de intoxicações com soluções não moleculares. Já existem evidências científicas suficientes da eficácia da utilização da isoterapia, usando-se de medicamentos diluídos e dinamizados, na desintoxicação de substâncias e metais tóxicos, e na dessensibilização a alimentos ou medicamentos (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19).
Segundo Dallarés (11): “O abuso de certas drogas, às vezes de uso cotidiano e socialmente aceitas como o café ou de drogas maiores como a heroína, pode provocar a impregnação do organismo que impede a reação do mesmo ao medicamento de fundo (homeopático). Neste caso a administração do tóxico em alta dinamização clareia o quadro e melhora a capacidade de resposta ao medicamento indicado”.
A aplicação da Isoterapia pode ser efetivada segundo os seguintes critérios (11):
· Homeopático, prescrevendo-se segundo o princípio dos semelhantes;
· Como profilático, nos casos de exposição a substâncias tóxicas;
· Como antídoto da ação de um agente tóxico.
Um dos métodos de tratamento convencional de primeira linha do tabagismo é a terapia de reposição de nicotina (10), sob a forma de adesivos ou goma de mascar, caracterizando um tratamento isoterápico de reposição, mas com doses ponderais farmacologicamente ativas.
III. Objetivos
· Verificar a eficácia do tratamento isoterápico diante do tabagismo, com a finalidade de “dessensibilizar” o cérebro e interromper o círculo vicioso da abstinência e dependência.
· Comparar a eficácia de três isoterápicos diferentes no tratamento do tabagismo.
· Comparar a eficácia de diferentes dinamizações.
IV. Metodologia
4.1 Farmacotécnica de preparação dos medicamentos
Os medicamentos foram preparados de acordo com os métodos descritos na Farmacopéia Homeopática Brasileira II, tanto para as formas farmacêuticas derivadas como para as formas farmacêuticas de dispensação, utilizando-se como ponto de partida:
· Nicotine laboratorial: nome químico:([_]-1-Metil-2-[3-pyridyl]-pirrolidina), CAS: 54-11-5; grau de pureza: 98-100%. Origem: Sigma Chemical Co. Método: trituração em escala centesimal até a potência 3CH; a potência 4CH foi preparada em solução hidroalcoólica a 20% (p/p) e as demais potências intermediárias e de estoque foram preparadas em solução hidroalcoólica a 70% (p/p).
· Isomake específico e total: preparados especiais em aparelho que força a passagem a fumaça de incineração do fumo através do filtro e pela solução hidroalcóólica a 70% (p/p), até a saturação. Esta solução é considerada o ponto de partida para as demais dinamizações, que foram preparadas em solução hidroalcoólica a 70% (p/p).
· Placebo: foram preparados em frascos contendo solução hidroalcoólica a 30%(p/p).
4.2 Desenvolvimento
O trabalho foi desenvolvido no período de fev/2004 a dez/2005, em 3 etapas e locais diferentes:
a) Estudo Piloto realizado de fev. a mai./04, com Nicotine laboratorial, nas dinamizações 12 e 30CH. Todos os participantes receberam o medicamento em gotas, na posologia de 5 gotas 2 vezes ao dia, sem dinamização antes de cada tomada. O ensaio clínico foi cego e randomizado, com cross-over, em 67 fumantes voluntários, divididos em 3 grupos:
· 1º grupo recebeu medicamento na dinamização 12 CH durante 4 semanas (cross-over com placebo inicialmente durante 4 semanas);
· 2º grupo recebeu medicamento na dinamização 30CH durante 4 semanas (cross-over com placebo posteriormente durante 4 semanas);
· 3º grupo recebeu medicamento placebo de solução hidro-alcoólica, durante 8 semanas.
b) Ensaio Clínico realizado de ago. a dez/2004, com três isoterápicos diferentes, na dinamização 30CH. Todos os participantes receberam o medicamento em gotas, na posologia de 5 gotas 2 vezes ao dia, sem dinamização antes de cada tomada, durante 8 a 12 semanas. O ensaio clínico foi cego e randomizado, com 61 fumantes voluntários, funcionários de uma empresa da cidade de São Paulo, divididos em 4 grupos:
· 1º grupo recebeu medicamento Nicotine laboratorial na dinamização 30CH;
· 2º grupo recebeu isoterápico dinamizado preparado a partir de Isomake da fumaça da marca de cigarro utilizada pelo voluntário;
· 3º grupo recebeu medicamento isoterápico dinamizado preparado a partir de Isomake -Total da marca de cigarro utilizada pelo voluntário;
· 4º grupo recebeu medicamento placebo de solução hidro-alcoólica.
c) Ensaio Clínico prospectivo de tratamento de tabagistas, realizado de jun/04 a dez/05, com Nicotine laboratorial nas dinamizações 15 e 30CH. Os participantes desta etapa foram os voluntários que participaram do Estudo Piloto e aceitaram o convite de participação na pesquisa de tratamento em longo prazo.
4.3. Critérios de Inclusão (específico para cada etapa)
a) Pessoas que atenderam ao convite pela imprensa escrita, na faixa etária de 18 a 60 anos, consumidores de 20 cigarros ou mais ao dia, não portadores de doenças graves, sem uso regular de medicamentos e que não tomavam medicamentos regularmente, sem antecedentes neurológicos ou psiquiátricos, não usuários de medicamentos homeopáticos ou de outros medicamentos não moleculares, nem de acupuntura ou florais.
b) Pessoas que atenderam ao convite de participação, na faixa etária de 18 a 60 anos, consumidores de 5 cigarros ou mais ao dia, não portadores de doenças graves, sem uso regular de medicamentos, sem antecedentes neurológicos ou psiquiátricos, não usuários de medicamentos homeopáticos ou de outros medicamentos não moleculares, nem acupuntura ou florais. Os voluntários foram selecionados a partir de questionário especifico de Critérios de Inclusão/Exclusão (anexo 8), que foi aplicado após palestra de esclarecimento.
c) Participantes do Estudo Piloto, com resposta favorável ao uso de Nicotina, e que se mostraram interessados em continuar o tratamento.
4.4 Fluxograma
As duas etapas iniciais incluíram: consulta inicial com preenchimento de questionário padrão (anexo 1), história clínica completa, e retornos em 4, 8 e 12 semanas (anexo 2).
4.5 Locais de Atendimento (diferente em cada etapa)
a) Centro de Estudos do Envelhecimento – EPM - UNIFESP
b) Ambulatório Médico da empresa parceira
c) Ambulatório da Associação Paulista de Homeopatia
4.6 Instrumentos de avaliação utilizados
· Ficha de Observação Semanal (anexo 3), para anotação das eventuais alterações clínicas observadas durante o período.
· Ficha de Acompanhamento de Avaliação da Síndrome de Abstinência (anexo 4).
· Questionário de Tolerância de Fagerström (anexo 6), para avaliação da gravidade da dependência à nicotina, na primeira consulta e nos 2 retornos previstos.
Nas três etapas, todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecido (anexo 5). Os médicos que participaram da pesquisa ficaram responsáveis pelos voluntários que atenderam, no caso de intercorrências. Todos os voluntários receberam por escrito (anexo 7), as recomendações sobre como tomar e conservar o medicamento, que foi fornecido gratuitamente.
Para o acompanhamento da evolução da Síndrome de Abstinência da Nicotina, foram utilizados os seguintes parâmetros:
· Perturbações Psicológicas: humor disfórico, insônia, irritabilidade, frustração ou raiva, ansiedade, inquietação, dificuldade de concentração;
· Perturbações Físicas: freqüência cardíaca diminuída, aumento do apetite ou ganho de peso, obstipação intestinal.
5. Resultados
Os resultados das três etapas serão apresentados separadamente, uma vez que as metodologias utilizadas foram parcialmente diferentes.
a) Estudo Piloto
Tabela 1. Distribuição segundo sexo x tempo de tabagismo x número de cigarros diários, em voluntários da população da cidade de São Paulo, em 2004.
Voluntários
|
Sexo
|
Masc. %
|
Fem. %
|
Total %
|
Nº de cigarros/dia
|
|
|
|
até 20
|
5 38,5
|
8 61,5
|
13 19,4
|
21 a 30
|
8 27,6
|
21 72,4
|
29 43,3
|
30 ou +
|
16 64,0
|
9 36,0
|
25 37,3
|
Total
|
39 51,0
|
38 49,0
|
67 100
|
Tempo de fumante
|
|
|
|
< 10anos
|
1 100
|
0 0,0
|
1 1,5
|
10 a 20 anos
|
4 40,0
|
6 60,0
|
10 14,9
|
> 20 anos
|
24 42,9
|
32 57,1
|
56 83,6
|
Total
|
29 43,3
|
38 56,7
|
67 100
|
A idade dos participantes variou de 25 a 60 anos, com predominância da faixa etária de 40 a 60 anos (82%). O tempo de fumante variou de 10 a 45 anos, com 83,6% dos pacientes fumando há 20 anos ou mais. Nos resultados do Questionário de Fagerström não houve diferença significativa.
Tabela 2. Distribuição dos voluntários segundo medicamento e potência, em voluntários da população da cidade de São Paulo, em 2004.
|
Voluntários
|
Medicamentos
|
|
|
1º Grupo
Placebo / 12 CH
|
2º Grupo
30CH / Placebo
|
3º Grupo
Placebo / Placebo
|
Nº
%
|
Inicial - 67 (100%)
|
22
(32,8%)
|
23
(34,4%)
|
22
(32,8%)
|
|
|
|
|
|
Nº
%
|
Desistentes – 28
(41,8%)
|
7
(31,8%)
|
11
(47,8%)
|
10
(45,5%)
|
|
sem retorno
|
3
|
5
|
6
|
|
após 1º retorno
|
Inalterado 3
|
Inalterado 5
|
Inalterado 1
|
|
|
Diminuição
da vontade 1
|
Diminuição da vontade 1
|
Diminuição da vontade 3
|
|
|
|
|
|
Nº
%
|
Final - 39
(58,2%)
|
15
(38,4%)
|
12
(30,8%)
|
12
(30,8%)
|
|
1º retorno
|
Inalterado 5
|
Inalterado 4
|
Inalterado 2
|
Nº
%
|
|
Diminuição do nº
de cigarros 10 (66,6%)
|
Diminuição do nº
de cigarros 8 (66,6%)
|
Diminuição do nº
de cigarros 9 (75%)
|
|
|
-
|
-
|
Aumento do nº
de cigarros 1
|
|
2º retorno
|
Inalterado 3
|
Inalterado 4
|
Inalterado 2
|
|
|
Manutenção do nº cigarros 9
|
Manutenção do nº cigarros 5
|
Manutenção do nº cigarros 3
|
|
|
-
|
-
|
Diminuição
do nº de cigarros 2
|
|
|
Retornaram ao nº anterior de cigarros 2
|
Retornaram ao nº anterior de cigarros 3
|
Retornaram ao nº anterior de cigarros 4
|
|
|
Aumento do nº
de cigarros 1
|
-
|
Aumento do nº
de cigarros 1
|
Como se pode observar, 75% dos voluntários diminuíram o número de cigarros/dia no grupo Placebo/Placebo, muito semelhante ao resultado obtido com o medicamento nas duas potências utilizadas. No piloto, portanto, não se observou uma diferença significativa entre os três grupos de voluntários. Na Tabela 1, observa-se que 80,6% dos voluntários fumavam mais de 20 cigarros/dia e 83,6% fumavam há mais de 20 anos, sinalizando uma provável maior dificuldade de controle do hábito de fumar. Por este motivo, foi iniciada a etapa 3 do estudo, cujos resultados apresentamos abaixo.
b) Ensaio Clínico
Começamos esta etapa com uma palestra sensibilizadora e de esclarecimento dos objetivos e procedimentos da pesquisa, para os funcionários de uma empresa de São Paulo, após divulgação interna. Nessa palestra foi distribuída a todos os ouvintes a Ficha de Inscrição (anexo 8), que foi preenchida por 93 interessados em participar da pesquisa.
Após o recebimento das inscrições, procedeu-se à seleção dos participantes, obedecendo aos critérios de inclusão pré-estabelecidos. Os funcionários foram então, avisados sobre o dia e horários do início do tratamento, no dia 28/08/04, no ambulatório médico da empresa. Compareceram 61 voluntários ou 65,6% dos inscritos, e 6 não preenchiam os critérios de inclusão.
A idade dos participantes variou de 24 a 59 anos, com predominância da faixa etária de 30 a 50 anos (82%). O tempo de fumante variou de 5 a 55 anos, com 26,2% dos pacientes fumando há de 20 anos. Nos resultados do Questionário de Fagerström não houve diferença significativa.
Tabela 3. Distribuição segundo sexo x tempo de tabagismo x número de cigarros diários, em voluntários de empresa da cidade de São Paulo, em 2004.
Voluntários
|
Sexo
|
Masc. %
|
Fem. %
|
Total %
|
Nº de cigarros /dia
|
|
|
|
até 20
|
15 46,8
|
17 53,2
|
32 52,4
|
21 a 30
|
13 50,0
|
13 50,0
|
26 42,6
|
30 ou +
|
2 66,0
|
1 34,0
|
3 6,0
|
Total
|
30 50,5
|
31 49,5
|
61 100
|
Tempo de fumante
|
|
|
|
< 10anos
|
2 33,3
|
4 66,7
|
6 9,8
|
10 a 19 anos
|
18 46,1
|
21 53,9
|
39 64,0
|
20 a 29anos
|
7 53,9
|
6 46,1
|
13 21,3
|
30 e + anos
|
3 100
|
0 0,0
|
3 4,9
|
Total
|
30 50,5
|
31 49,5
|
61 100
|
Tabela 4: Distribuição dos voluntários segundo tipo de isoterápico, em voluntários trabalhadores de uma empresa na cidade de São Paulo, em 2004.
Voluntários
|
Nº %
|
Sexo
|
|
|
M %
|
F %
|
Interessados após palestra de sensibilização
|
93 100
|
47 50,5
|
46 49,5
|
Impedidos pelos critérios de inclusão
|
6 6,4
|
1 16,6
|
5 83,4
|
Não foram ao atendimento
|
26 28,0
|
15 57,7
|
11 42,3
|
Inciaram o tratamento
|
61 65,6
|
31 50,5
|
30 49,5
|
Desistiram do tratamento
|
22 36,0
|
11 50,0
|
11 50,0
|
Continuaram o tratamento até o final
|
39 64,0
|
20 51,3
|
19 48,7
|
Grupos
|
|
|
|
1. Nicotina
|
10 25,6
|
4 40,0
|
6 60,0
|
Inalterados
|
5 50,0
|
|
|
Diminuíram o nº cigarros ou pararam de fumar
|
5 50,0
|
|
|
2 e 3. Isoterápico
|
15 38,5
|
8 53,0
|
7 47,0
|
Inalterados
|
8 53,0
|
|
|
Diminuíram o nº cigarros ou pararam de fumar
|
7 47,0
|
|
|
4. Placebo
|
14 35,9
|
8 57,1
|
6 42,9
|
Inalterados
|
7 50,0
|
|
|
Diminuíram o nº cigarros ou pararam de fumar
|
7 50,0
|
|
|
Os resultados do uso de Isomake específico e Isomake total foram considerados juntos em um único grupo; como se pode observar, não houve diferença significativa nos resultados obtidos nos três grupos avaliados. Atribuímos o grande número de desistências durante a pesquisa à falta de interesse na pesquisa, à grande dificuldade de disciplina durante o tratamento e à ineficácia da medicação em alguns casos.
c) Ensaio Clínico Prospectivo
O estudo foi realizado com voluntários tabagistas adultos, que participaram do Piloto e aceitaram o convite para participar desta etapa. Aceitaram participar, inicialmente, 23 voluntários; destes, 5 desistiram após a primeira consulta e uma paciente faleceu de Infarto do Miocárdio após um mês de tratamento, que não atribuímos ao uso da Nicotine dinamizada (paciente era fumante de 40 cigarros /dia há mais de 30 anos).
A idade dos participantes desta etapa variou de 41 a 60 anos, o tempo de fumante variou de 20 a 44 anos e o número de cigarros no início do tratamento variou de 20 a 40 cigarros / dia. Portanto, tratava-se de uma população de fumantes inveterados e com alto grau de tolerância à Nicotina – Questionário de Fagerström inicial de alto grau em 70% dos voluntários.
Tabela 5: Distribuição dos voluntários submetido a tratamento de longo prazo com Nicotine dinamizada, no período de jun./04 a dez./05, em São Paulo.
Tratamento / Resultado
|
18 meses
|
12 meses
|
6 meses
|
4 meses
|
Total
|
Parou de fumar
|
0
|
1
|
0
|
1
|
2
|
Diminuiu o nº de cigarros e manteve
|
2
|
0
|
2
|
1
|
5
|
Diminuiu enquanto tomava o medicamento
|
0
|
0
|
2
|
|
2
|
Inalterados
|
1
|
2
|
4
|
1
|
8
|
Total
|
3
|
3
|
8
|
3
|
17
|
Dos 17 pacientes restantes: 3 se mantiveram no tratamento durante 18 meses, 3 durante 12 meses, 8 durante 6 meses e 3 durante 4 meses.
Duas pacientes solteiras e solitárias que fizeram 12 e 18 meses de tratamento, diminuíram temporariamente o número e o teor de nicotina dos cigarros, mas voltaram ao hábito anterior porque o “cigarro é a minha companhia”.
Alguns pacientes (9 em 17 – 53%) manifestaram intolerância como “gosto ruim do cigarro, enjôo ao fumar, aversão ao cigarro ou saturação no final do dia”, mas continuavam a fumar por ansiedade. Outros (11 em 17 – 65%) manifestaram diminuição da dependência como “diminuiu a fissura ou a vontade de fumar” e também continuaram a fumar por ansiedade.
Não observamos sintomas patogenéticos em nenhum dos pacientes que tomaram medicamento diariamente, até mesmo naqueles que tomaram por 12 ou 18 meses. Em duas pacientes foi relatado aumento de peso durante o tratamento e uma paciente referiu melhora total da obstipação crônica.
Dos dois pacientes que pararam de fumar: uma paciente parou já no Piloto com Nicotine 12 CH e manteve-se sem fumar por mais 8 meses, com diminuição progressiva da vontade de fumar até suspensão do tratamento e manteve-se sem fumar, apesar do marido, também participante desta etapa, continuar a fumar da mesma forma; o outro paciente, parou de fumar lentamente ao longo de 12 meses, tomando Nicotine 30CH, com doses crescentes de até 7 gotas 4 vezes ao dia, sinalizando uma possível necessidade de doses e freqüências maiores para inibir o hábito de longo prazo.
6. Comentários
Dada a complexidade e multifatorialidade do fenômeno do tabagismo, algumas inadequações metodológicas e alguns fatores externos inesperados influenciaram nos resultados, nas três etapas:
a) Estudo Piloto
· Na randomização, as potências 12CH e 30CH não foram distribuídas aleatoriamente nos grupos Placebo-Medicamento e Medicamento-Placebo, portanto as duas potências não são comparáveis;
· O método do cross-over talvez não seja adequado a experimentos homeopáticos, devido ao efeito “residual” do medicamento homeopático, ou seja, após o estímulo vital o efeito do medicamento pode continuar atuando sobre o organismo.
· Os medicamentos 12CH, 30CH e placebo ficaram juntos na caixa, com possibilidade de “contaminação informacional”, e o placebo pode ter recebido a informação como tem sido observado por alguns pesquisadores (Porto, 1998).
· Não se pode deixar de considerar o efeito rapport ou da consulta, difícil de ser mensurado;
· Durante a realização do Piloto, alguns voluntários não puderam ser recontatados, dificultando o convite para continuação do tratamento, responsável por um grande número de desistentes (41,8%).
· Como pudemos observar no Ensaio Clínico de longo prazo, o tempo de tratamento é importante, principalmente em se tratando de fumantes inveterados como foi nosso caso.
· O número inicial de voluntários em pesquisas que envolvam dependência química, deve ser inicialmente pelo menos 50% maior do que a amostra desejada, devido à dificuldade de adesão nesse tipo de doença, o que pode levar a um grande número de desistências.
b) Ensaio Clínico
· Embora a pesquisa tenha sido realizada em ambiente empresarial, teoricamente com maior possibilidade de controle dos comparecimentos, o número de desistentes ainda foi muito grande (36%).
· A empresa já tem um programa de controle e tratamento do tabagismo.
· A faixa etária dos voluntários que se interessaram em participar da pesquisa foi menor do que na etapa anterior, portanto muito jovens e pouco motivados a parar de fumar.
· O tempo de fumante dos voluntários também era menor que no estudo piloto, portanto os fumantes apresentavam menos sintomas decorrentes do hábito de fumar.
· Falha de comunicação interna na empresa, na lembrança dos dias de atendimento, contribuiu para a baixa aderência ao tratamento. Confiamos na comunicação interna da empresa e que falhou.
· Nesta etapa, os medicamentos foram transportados em caixas diferentes e separadamente até o local de atendimento, na tentativa de corrigir a possibilidade de “contaminação informacional”.
· O estudo de quatro variáveis (três isoterápicos diferentes e placebo) prejudicou a amostragem ao final, pois os grupos ficaram muito pequenos, dificultando a avaliação dos resultados (n insuficiente).
c) Ensaio Clínico Prospectivo
· Nesta etapa não foi constituído um grupo controle, o que prejudica, de certa forma, a avaliação científica dos resultados. Também neste grupo tivemos cerca de 30% de desistência do tratamento.
Nas três etapas, o Questionário de Fagerström mostrou-se insuficiente para mensurar pequenas alterações no hábito de fumar, como mudanças no teor de nicotina do cigarro (vários pacientes mudaram para marcas com menor teor) e a diminuição da porcentagem de cada cigarro fumado (vários pacientes passaram a fumar 2 ou 3 tragadas de cada cigarro).
Foi observado crescimento de cabelos em 4 pacientes calvos, durante o uso da Nicotine, mantido mesmo após a suspensão do medicamento; este fenômeno deverá ser melhor estudado futuramente, para a avaliação da eficácia do uso do medicamento para tratamento da calvície. Não foi observada síndrome abstinência em qualquer dos participantes, nem naqueles que pararam de fumar e nem naqueles que diminuíram o número de cigarros.
A baixa adesão ao tratamento, nas três etapas, embora os pacientes tenham sido esclarecidos que o fator tempo de tratamento poderia fazer a diferença, deve-se a vários fatores, que pudemos constatar:
· Multifatorialidade do hábito de fumar: por ansiedade, por dependência física e psicológica, como estimulante social e por prazer.
· A ansiedade, nos três grupos estudados, mostrou-se a causa fundamental do hábito de fumar na grande maioria dos voluntários (86,3%).
· O fumar como comportamento social para “fazer parte do grupo” mostrou-se particularmente importante na faixa etária de 20 a 35 anos, contribuindo para a desistência do tratamento.
· O hábito de fumar associado ao hábito de beber, em alguns pacientes dificultou a continuidade do tratamento, especialmente na faixa etária de 20 a 35 anos.
7. Conclusões
Os resultados obtidos no Estudo Piloto e no Ensaio Clínico, mostram que a isoterapia isolada para tratamento do tabagismo, pelo menos durante um curto período de tempo, não foi eficaz para a abolição do hábito de fumar. A multifatorialidade envolvida no tabagismo demanda ações coordenadas e multiprofissionais, com constante motivação dos tabagistas para a continuidade do tratamento. Os voluntários que participaram da 1ª e 3ª etapas, eram indivíduos com hábito muito arraigado em sua rotina e que demandariam, portanto, um tempo maior de tratamento, talvez com a utilização de doses mais elevadas do que as que foram normalmente utilizadas (em geral, 5 gotas 3 vezes ao dia).
A utilização de placebo em ensaios clínicos com utilização de preparações não moleculares merece uma atenção especial. Autores como SHELDRAKE (1995) já abordaram o assunto do uso de placebo em pesquisas clínicas. No caso da pesquisa com ultra-diluições, em que existe a possibilidade de contaminação de campo eletromagnético, este questionamento se torna particularmente agudo. Sheldrake vem postulando, por meio de metodologia de pesquisa não convencional, a existência de campos morfogenéticos subjacentes aos fenômenos biológicos. Seriam campos de informação que organizariam a matéria viva e talvez a estrutura mineral. A preparação de ultradiluições poderia talvez conservar e transmitir essa informação através de propriedades particulares dos conglomerados de moléculas da água, convertendo-os em preparações potencialmente medicamentosas.
Não podemos deixar de ressaltar que o aumento progressivo das doses e da freqüência diárias, pelo menos em um paciente do Ensaio Clínico Prospectivo de longo prazo e que parou de fumar, em que chegamos a prescrever 7 gotas 4 vezes ao dia, contribuiu para a abolição da vontade de fumar. No Organon – parágrafo 248, Hahnemann diz “...damos uma ou progressivamente diversas doses de colher das de chá, em doença de longa duração, ... com êxito cada vez maior...”, e no parágrafo 280 “...a dose deve ser continuada, crescente, ... cura próxima através de aumento gradativo das doses ...”. (Hahnemann, 1995). Será necessário um aprofundamento do estudo para comprovar o fenômeno no caso do uso da Nicotine para tratamento do tabagismo.
Os resultados do ensaio clínico prospectivo, realizado no ambulatório da APH, sinalizam para o fato de que a Nicotina diluída e dinamizada pode ser eficaz nos casos em que o principal fator do hábito de fumar é a dependência química. Os resultados apontam ainda para o fato de que a diferença dos fatores que levam ou são preponderantes no hábito do tabagismo, podem fazer a diferença na utilização de métodos para seu controle. Existem vários tipos de tabagistas, com predominância de um ou outro fator, e os programas devem ser adequados a cada tipo.
Como conclusão final, podemos talvez afirmar que o tratamento com Nicotine diluída e dinamizada pode favorecer a redução da dependência do tabagismo, podendo ser útil como ferramenta auxiliar em Programas de Tratamento do Tabagismo, como mais uma das opções de tratamento geralmente colocadas à disposição dos usuários, quando associado a um trabalho multiprofissional; apresenta como uma grande vantagem o baixíssimo custo do medicamento (R$ 7,00 /mês) em comparação com os disponíveis na biomedicina (Bupropiona (Zyban®) R$ 176,00 / mês e Adesivos de Nicotina (Niquitin®) R$ 180,00/mês) e sem os efeitos colaterais destes; os pacientes diminuindo o número de cigarros lentamente e sem síndrome de abstinência.
O hábito de fumar é uma doença de comportamento complexo, com muitas variáveis envolvidas e que necessita do desenvolvimento de uma metodologia especial para ser avaliado em pesquisas com medicamentos diluídos e dinamizados. Como em muitos casos o fator predominante no hábito de fumar é a ansiedade, é preciso tratar o paciente em sua totalidade sintomática com um medicamento individualizado, a fim de contornar este obstáculo à eficácia do medicamento isoterápico.
A hipótese de que ação terapêutica da Nicotine diluída e dinamizada pudesse agir no mecanismo de recompensa do cérebro, transformando a sensação de prazer em desprazer, parece ter sido evidenciada em alguns casos. Serão necessárias novas pesquisas para comprovação, incluindo uma amostragem adequada de fumantes calvos, para comprovar a ação da Nicotine tratamento da calvície.
8. Bibliografia
1. BALLONE, G.J. - Drogas e Drogados - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, 2001
2. BASTIDE, M. & BOUDARD, F. – Investigação Científica em Homeopatia. Rev. Port. Farm., 44 (3),1994.
3. BENVENISTE, J. – Probation expérimentale de l’activité des hautes dilutions. Caihers de Biotherapie, nº120, nov.1993.
4. BOIRON, J., ABECASSIS, J., COTTE, J., BERNARD, A.M. – L’Etude de l’action de dilutions hahnemanniennes de chlorure mercurique sur l’index mitotique de cultures de celules animales. Ann. Homeó. Franç., nº3, 1981.
5. BONNIVAR, G. – Les intoxications. Homoe. Franç., V.59, 6: 323-33, 1971.
6. BRIZZI, M., NANI, D., PERUZZI, M., BETTI, L. Statistical analysis of high dilutions of arsenic. British Homeopathic Journal, 89: 63-9, 2000.
7. CAMBAR, J., DESMOULIERE, A., CAL, J.C., GUILLEMAIN, J. – Mise en lence de l’effet protecteur de dilutions homéopathiques de Mercurius corrosivus vis-à-vis de la mortalité au chlorure mercurique chez la souris. Ann. Homeo. Franç., vol. 5, 1983.
8. CARDOSO, F.C.M. – A eficácia da Homeopatia nas intoxicações por metais. Homeopatia Brasileira, vol.1 (3): 130-7, 1994.
9. CARDOSO, F.C.M. - Influência das doses infinitesimais sobre a cinética das eliminações. Hom. Brasileira, 2(1/3): 222-3, 1995.
10. CREMESP-AMB – Usuários de Substâncias Psicoativas – Abordagem, Diagnóstico e Tratamento. Coord. Laranjeira, R. et al. São Paulo, 2002
11. DALLARÉS, J.J. – Analisis doctrinario del valor de la Isopatia y Vacunacion. Rev. Homeopatica (México), 7 (16):5-11, jan.-abr.,1991.
12. FISHER, P., HOUSE, I., BELON, P., TURNER, P. – The influence of the homeopathic remedy Plumbum metallicum on the excretion kinetics of lead ints. Toxicol., 6: 321-24, 1987.
13. HAHNEMANN, S - Organon da arte de curar. Ribeirão Preto, Museu de Homeopatia Abrahão Brickmann, 1995.
14. KOSSAK-ROMANACH, A. Isoterapia pelo petróleo em dermatites desencadeadas por seus derivados. Rev. Homeopatia (São Paulo),(136):19-22, jul.-dez., 1977.
15. MESQUITA JUNIOR, A. - Alergia ao leite de vaca em criança. Rev. Homeopatia (São Paulo), (155): 27-8, out.-dez., 1982.
16. MOREIRA, H.M. et al. – Efeitos do acetato de chumbo diluído e dinamizado no tratamento do saturnismo. Rev. de Homeopatia, (São Paulo); 64 (1-4): 39-44, 1999.
17. PORTO, MEG - Alterações de Propriedades Biológicas e Físico-Químicas da Água Induzidas por Campos Magnéticos, site www.unicamp.org.br, 1998.
18. POTEVIN, B. – Las bases científicas de la Homeopatia. La Homeopatia de México, 14-21, sep./oct.1992.
19. SHELDRAKE, R –Sete experimentos que podem mudar o mundo, São Paulo, Cultrix, 1995.
20. TUCUNDUVA NETO, R.R.C.M. – Da proteção conferida a um organismo contra os efeitos da atropina por doses infinitesimais dessa mesma droga. Rev. Homeopatia (São Paulo), (169): 31-8, abr.-jun. 1986.
21. VISCHNIAC, I. – Influence des doses infinitésimales de plomb sur l’evolution de l’intoxication au plomb chez l’animal. Homoéo. Franç., 53, 21-33, 1965.
22. WURMSER, L. – Influence des doses infinitesimales sur la cinétique des eliminations. Doc. L.H.F., nº39, 1957.
